A formalização de um contrato terapêutico no tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline (DBP) está prevista nas Diretrizes para o tratamento de Transtornos de Personalidade Graves da Região da Emilia Romagna em 2013, inspirado e também adaptado à realidade operacional local , as Diretrizes do NICE (Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica) de 2009.



Nas principais prioridades para a implementação dessas diretrizes, bem como no 'Princípios gerais para trabalhar com pessoas com transtorno de personalidade limítrofe', É feita referência explícita ao princípio de escolha e autonomia declinada como um trabalho em colaboração com a pessoa com transtorno de personalidade limítrofe que visa a promoção da autonomia e da possibilidade de escolha através da referência à assunção de um papel ativo por os segundos na busca de uma solução para seus problemas, incluindo o gerenciamento de crises, e encorajando-os a considerar as diferentes opções de tratamento e opções de vida disponíveis, juntamente com suas possíveis consequências.



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A adaptação destas diretrizes à realidade local da Região da Emilia Romagna resultou na adoção do Acordo Terapêutico entendido como um ato escrito e procedimental que é redigido em triplicado e assinado pelos atores e que inclui:



a descrição dos objetivos do cuidado (longo e médio prazo) e os respectivos tempos de verificação;
as habilidades ativadas pela equipe;
as habilidades exigidas do usuário (e sua família);
as condições específicas que podem orientar para uma transição de configuração (entendida tanto como modo de operação quanto como serviço);
comportamentos não negociáveis;
o plano de gestão de crises.

O contrato é

a extensão do que é definido como um projeto de tratamento, mas difere substancialmente dele porque é desenvolvido junto com o paciente e posicionado no nível real da possível motivação para a mudança
(M. Sanza, 2015).



O valor terapêutico do contrato para a pessoa com transtorno de personalidade limítrofe

Propaganda A questão que é objeto de atenção nesta discussão diz respeito à hipótese de que a negociação e formalização de um contrato (ou acordo) terapêutico com a pessoa com transtorno de personalidade limítrofe pode, por si só, ter efeitos terapêuticos para a própria pessoa, e não apenas. pode também desempenhar um papel de orientação e apoio na gestão dos aspectos críticos para a equipa de atendimento e para o (s) Serviço (s) envolvido (s).
Vejamos em que termos o contrato pode desempenhar uma função terapêutica focalizando antes de tudo as possíveis implicações para a pessoa com transtorno de personalidade borderline à luz da dinâmica que caracteriza o próprio TPB. Em primeiro lugar, o próprio ato de questionar a pessoa na definição dos objetivos de sua própria trajetória de tratamento, um dos pontos-chave do próprio contrato, determinaria um reposicionamento imediato dos atores na relação terapêutica: a equipe (ou o clínico em questão) de ser uma especialista do paciente ela se tornaria uma especialista nos processos de mudança, deixando à pessoa o papel de especialista principal sobre si mesma, sua própria história e seus próprios problemas; uma dimensão mais simétrica, portanto, sem implicar na recusa da diversidade de funções e das diferentes responsabilidades relacionadas. Questionar e compartilhar os objetivos de curto e médio prazo do tratamento se tornaria, assim, um processo que empodera o paciente, reduzindo o risco de delegação e favorecendo a ancoragem de expectativas a um plano que seja o mais realista, predefinido, negociado e verificável ao longo do tempo possível.

Esse envolvimento ativo da pessoa poderia ter um valor terapêutico em si mesmo em referência, por exemplo, ao potencial de aumentar o senso de autodeterminação do paciente e as necessidades de autonomia, influenciando positivamente sua motivação.
Ryan e colaboradores (1997), em sua teoria da 'Autodeterminação', argumentam que na base da motivação humana e da autorregulação do comportamento existem impulsos inatos para a satisfação de três necessidades psicológicas fundamentais: a necessidade de competência, de ser em relação a outras pessoas significativas e autonomia pessoal. Na esteira dessa visão, a percepção por parte da pessoa de colaborar na definição do contrato terapêutico poderia desempenhar um papel importante também no que diz respeito à motivação para o tratamento, favorecendo sua evolução para uma conotação cada vez mais autônoma e diminuindo os aspectos extrínsecos que, pelo contrário, são preponderante em uma dimensão relacional mais assimétrica dentro da qual há o risco por parte dos operadores de assumirem uma posição substitutiva em relação ao paciente. Em outras palavras, acreditamos que a prática do contrato terapêutico pode ser uma ferramenta para aumentar o sentimento de empoderamento do paciente em relação à sua saúde, um dos fatores mais frequentemente associados à adesão e ao sucesso dos tratamentos; entretanto, preferimos falar em colaboração ao invés de adesão ao cuidado, termo que nos parece refletir melhor o papel ativo da pessoa.

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